Policitemia vera

Pornind de la un test de sange, cum de a diagnostica policitemia vera?

Ca policitemia vera a existat o expansiune a eritropoiezei, trebuie să pornim de la uneritrocitoza sau poliglobulia. Pentru poliglobulia înseamnă o creșterea masei eritrocitare, Ht este o concentrare, Hb este o valoare de concentrare, și o creștere a Ht care ne face să suspecteze o poliglobulia, care este, pentru o femeie, o creștere de 48 %, iar pentru un bărbat de 51 %, ar putea fi din cauza

  • la un aspect, care este,’haemoconcentration
  • sau creșterea producției medulla, și apoi să o policitemia vera
  • Masa ocupantului este măsurată prin etichetare cu Crom-51 de celule roșii din sânge autolog re-injectat în care pacientul sau, de asemenea, cu determinarea volumului plasmatic prin albumină marcate cu un izotop radioactiv și re-injectat pacientului (acestea sunt proceduri complicate care nu pot fi efectuate de la cea mai mică suspiciune.) Puteți, de asemenea, o poliglobulia/eritrocitoza relativă sau falsă: o creștere în Ht nu este însoțită de o creștere în producția de măduvă osoasă, și, prin urmare, nu este însoțită de o creștere reală a masei de eritrocite.

    producerea eritrocitelor de către măduva osoasă și apoi masa de eritrocite, este fin ajustat hipoxie de țesut și producția de EPO pe de o parte din rinichi. Masa ocupantului este exprimat ca un volum cu privire la greutate corporală (F: mai puțin de 32 ml/Kg – M: mai puțin de 36 ml/Kg).

    Când s-ar putea suspecta că aveți într-adevăr o poliglobulia absolută?

  • Ht = 50-52 %: poliglobulia absolută în 18% din cazuri
  • Ht = 56-58 %: poliglobulia absolută în 65% din cazuri
  • Ht > 60 %: poliglobulia absolută în 100% din cazuri
  • Pentru valori intermediare ar fi util să știm masei de eritrocite a distinge un haemoconcentration de o creștere în producția de eritrocite.

    Poliglobulie relativă

    În poliglobulie despre tine creștere modestă de Ht secundară a scăderea volumului plasmatic cu nici o creștere sau o creștere modestă a masei de eritrocite, acestea sunt destul de simplu de identificat.

    creșterea hemoconcentration poate fi din cauza

  • deshidratare, pentru care este de fenomene tranzitorii (diaree, arsuri, febra, etc…)
  • sindromul Gaisbock, în care Ht mare apare la un bărbat obez, cu hipertensiune arterială și fumător, care joacă un stil de viata sedentar
  • Poliglobulie assolute

  • Policitemia Vera Boală (Vaquez)
  • Tumori (carcinoame renale, tumori Wilms, carcinoame de ficat, fibrom rabdomioamele, etc.)
  • Chisturi renale sau boli de ficat
  • Stenoza arterei renale (care determină hipoxie, și, prin urmare, o supraproducție de EPO)
  • Tulburări endocrine (sindrom Cushing sau hiperaldosteronism)
  • Iatrogene pentru dopaj
  • Boli pulmonare cronice
  • la înălțimi Mari
  • boli de Inima cu congestivă insuficiență cronică
  • Marele obezitate
  • Anomalii congenitale cardiovasculare șunturi dreapta-stânga
  • Carboxihemoglobina (într-un fumător, și o expunere la locul de muncă)
  • Hb schimbat cu afinitate crescută pentru O2: Hb eliberează mai puțin de O2 la tesuturi, tesuturile afectate de această hipoxie și de a stimula rinichi pentru a produce EPO, prin creșterea Ht, în fapt, aceasta este, prin urmare, un stimulent despăgubiri care rezultă dintr-o hemoglobinopathy
  • Deficit de 2,3-bisfosfoglicerato mutase
  • Policitemia de Ciuvașă: o mutație a factorului VHL, care este o ubiquitin va fi legată de una dintre cele două subunități ale factorului de transcriere pentru EPO (DACĂ-1α). Atunci când este modificat în VHL, acest lucru nu poate ubiquitinare și, astfel, o creștere în producția de eritropoietină
  • LA POLICITEMIA VERA

    policitemia vera este o patologie clonală care rezultă din extinderea unei celule stem sanguine multipotente transformat. Această boală clonală afectează nu numai linia eritropoietic, dar întreaga mielopoiesi (cu toate ca sindroame, boli mieloproliferative). Determină acumularea de celule roșii din sânge, dar, de asemenea, celulele albe din sânge și trombocite, aceste elemente sunt morfologic normal (apoi imposibil de distins sub microscop) în absența unui stimul poate fi definit, cu excepția motive de expansiune a policlonali de măduvă.

    eritrocitoza este condiția care trebuie să fie prezente pentru a suspecta un diagnostic de policitemia vera și este principala manifestare clinică și de cauza complicațiilor sale, atunci acesta este considerat „conditio sine qua non” pentru diagnostic.

    singura excepție De la acest lucru este numai în caz de sideropenia, în cazul în care există o creștere în Ht, în acest caz eritropoieza nu este suprimată în prezența hiperoxie, sau insuficiență renală cronică, pentru că Hb este normală, Ht este normal sau ușor crescut, există un microcytosis inexplicabil (ca nu este o tendință talassemico), în realitate, este din cauza la o creștere în nevoie pentru marțiale cauzate de boala, care crește în exces a eritropoezei, și consumul de fier duce la microcytosis.

    eritropoieza este independent, în totalitate sau parțial de la stimul eritropoietinico. Într-adevăr:

  • eritropoieza nu este suprimată în prezența hiperoxie, sau insuficiență renală cronică
  • vărsare de sânge nu constituie un stimul eritropoietico
  • nivelul seric al EPO sunt aproape întotdeauna scăzută
  • punerea în cultura celulelor de maduva, celulele progenitoare eritroide de policitemia vera supraviețui în absența OEB, și se formează colonii de eritroide endogene
  • Dacă forma de colonii eritroide endogene de creștere independent de EPO, care este esențial pentru celulele normale, trebuie să suspecteze că EPO receptorilor sau prin transducție a OEB în aval de receptor activat.

    policitemia vera este o boala cronica de clone pentru prezența de anomalii cromozomiale, care, cu toate acestea, nu sunt deosebit de specifice, cele mai frecvente sunt eliminări de 20q, trisomia 8 și trisomia 9.

    Patogenesi

    În anul 2005 a fost elucidat, patogeneza a bolii, și, până atunci, încă un orfan de un defect molecular: cinci diferite grupuri de studiu, în același timp, a ajuns să înțeleagă că proteina caii jak2 implicați în patogeneza policitemia vera și și sindroame mieloproliferative Philadelphia-negativ.

  • caii jak2 joacă un rol-cheie în transducția semnalului la receptorii pentru factorii de creștere
  • moleculele tinta fosforilată în mod direct de către caii jak2, sunt AKT și STAT3
  • inhibarea caii jak2 cu ARN amortizoare blochează formarea de colonii, endogen
  • LOH al cromozomului 9 este prezent în 30% din policitemie adevărat, acesta este site-ul de caii jak2
  • Pe baza acestor considerații, ne-am concentrat pe căutarea de modificări ale genei caii jak2, aceste cinci grupuri au identificat mutații în V617F, care este repetabil (întotdeauna aceeași mutație) în domeniul auto-inhibitor JH2 de caii jak2, care reglementează activitatea catalitică în domeniu C-terminal JH1. O mutație la acest nivel previne auto-inhibiție, prin urmare, face activitatea catalitică nu mai sunt reglementate și a crescut caii jak2 este întotdeauna activ). Cascada de caii jak2 converg pe STAT5 prin inhibarea apoptozei și stimularea proliferării, prin activarea EPO receptor (sau alte citokine și factori de creștere) chiar și în absența ligandului.

    În acest punct, s-a verificat că 98% dintre pacienții cu policitemia vera au această mutație a caii jak2, în timp ce în trombocitemia esențială și mielofibroza idiopatică primară, această mutație este prezentă în aproximativ 50 % dintre pacienți. mutație se găsește în celulele implicate în patologia, apoi eritroblaști, granulocite, megacariocite, coloniile macrofagiche, așa cum este prezent în colonii și eritroide endogene. Este o mutație în dobândită, apoi absent în celulele somatice nu sunt implicate. Chiar și în formele familiale de boala mutația nu este prezent în linia de germeni, se crede că există o mutație moștenită, care face mult mai probabil mutație V617F mutații în celulele afectate. La V617F mutație este foarte bine conservată în specii diferite.

    mutație a caii jak2 poate fi heterozigotă sau homozigotă. Caii jak2, în plus față de V617F mutație, pot fi schimbate într-o’alte regiuni (exonul 12), care ne permite pentru a recupera o parte din care 2 % este negativ pentru V617F mutație.

    Au

    aceasta este cea mai comună formă de sindrom mieloproliferativ

  • 2-3 cazuri la 100’000 de oameni
  • un pic mai frecvente la bărbați, deoarece M > F (1,2 : 1)

  • vârsta medie la diagnostic de 60 de ani, este rară sub 30 de ani
  • Eziologia

  • Radiații ionizante
  • Solvenți organici și substanțele chimice folosite în agricultură
  • Predispoziție genetică: nu sunt rare cazurile familiale
  • Sintomatologia

    legate de creșterea Ht și de vâscozitatea (și, prin urmare, rezistența)

  • Facies poliglobulica (de un vin roșu, cu conjunctivei congeste)
  • Itch, mai ales acquagenico (după duș)
  • Sindromul amețit, dureri de cap, tulburări vizuale parestezii (toate legate de condițiile de’hipoxie tisulară, datorită creșterii vâscozității și, astfel, la o încetinire a fluxului)
  • Oboseala (care este, de asemenea, legate de o hipoxie tisulară)
  • Tromboza: risc ridicat, este de multe ori un simptom de debut (în 20% din cazuri); riscul de tromboza creste cu cresterea hematocritului, și este cauza de deces în 40% din cazuri de pacienți care suferă de policitemia vera
  • Sângerări minore (epistaxis, gengivoraggie și echimoze)
  • Hepato-splenomegalie
  • Hipertensiune arteriala
  • Diagnostic

    teste de laborator vedem:

  • Valori ridicate ale Ht și Hb
  • Leucocitoza: 70-80% din cazuri
  • ↑ ↑ fosfatazei alcaline leucocitare (în 70% din cazuri)
  • Trombocite (până la 1 * 106 / mm3): în 50% din cazuri, eventual, cu un număr de trombocite gigant
  • ↑ ↑ Vit B12 (40% din cazuri), de multe ori pentru o creștere în numărul de leucocite
  • Lipsa marțiale
  • Hiperuricemie, în vederea creșterii celulare turn-over
  • ↓↓ EPO (scăzută EPO)
  • Mieloaspirato și/sau biopsie osteomidollare: hypercellular măduvă cu hiperplazie triliniar, cu prevalența online eritrocite și megacariocitaria
  • măduva spinării, în general, nu este diagnostic.

    diagnostic este de multe ori ocazionale (face check-up-uri medicul a constatat Ht mare inexplicabile și adâncește). Atunci diagnosticul se face prin excludere. Mutația de caii jak2 este prezent în 98 % din cazuri, ar fi de ajuns pentru a face o cerere la laboratorul de hematologie pentru a avea diagnosticul, problema este că acest lucru nu este o examinare disponibile pentru un medic. Diagnosticul de excludere este un aspect la fel de bine specifice este necesară numai atunci când există motive rezonabile să se gândească la o policitemia vera.

    È indispensabile valutare l’anamnesi:

  • BPOC
  • fumător
  • boli de inima grave
  • șunt arterio-venos
  • dopaj
  • mare altitudine
  • semne secundare de cancer (sindrom de pierdere în greutate, febră, …., familiar)
  • Trebuie să facem o atentă examinare obiectivă: pentru a evalua sistemul respirator, sistemul cardiovascular și hepato-splenomegalie

    Investigațiilor de laborator și instrumentale

  • analiza gazelor sanguine arteriale: valori ridicate de sO2, pO2 și COHb
  • mic EPO
  • feritinei și doza de vitamina B12
  • funcția renală, transaminazelor, și acid uric
  • cxr
  • Spirometrie
  • cu Ultrasunete a abdomenului (splina, chisturi renale, …)
  • în urma acestor teste de diagnostic, criterii CARE să definească un caz de policitemie vera sunt:

  • Hb > 18,5 g/dl la bărbați / > 16,5 g/dl la femei
  • sau alte dovezi de volum crescut numărul de reticulocite

  • prezența caii jak2 mutație V617F sau alte mutații, cum ar fi caii jak2 pe exonul 12
  • bopsia măduva osoasă, arată o panmielosi (hipercelularitate din cele 3 linii celulare), cu o hiperproliferare, mai ales de eritrocite, granulocite și megacariocite
  • de mare Valoare eritroproteine ser
  • in vitro Formarea de și colonii eritroide endogene
  • Decorso e prognosi

    trebuie să fie atent, deoarece unele pacienții cu policitemia vera, care sunt de gând să se întâlnească într-un mod neașteptat, tromboză venoasă profundă, de exemplu, de carieră, înainte de aceasta, un test de sânge sugestive pentru o astfel de patologie. Sunt pacienți în care se află mutația de caii jak2 și forme de sindrom mieloproliferativ complet asimptomatice, manifestându-se doar cu o tromboză venoasă profundă, care ulterior va evolua cu modificări hemochrome-cytometric.

    În cursul policitemia vera se distinge 5 etape:

  • faza asimptomatice: caracterizat numai prin eritrocitoza
  • faza eritrocitosica producție): cu o eritrocitoza aparentă (trombocite și leucocitoză), adesea de splenomegalie, tromboză, hemoragie și mâncărime (dureaza 5-15 ani)
  • faza„: se caracterizează prin splenomegalie, o scădere semnificativă a Hb, nevoie de vărsare de sânge sau o citoreductiv terapia, în această fază, pacientul nu mai are nevoie de terapie pentru a menține producția eritropoietic sub control
  • faza metaplazie mieloidă (sau transformare în mielofibroza): anemie, de multe ori c’e un trombocite, dar alte ori are o trombocitopenie sau leucocitoză, și o splenomegalie importantă (se poate dezvolta pentru a ocupa toată partea stângă a abdomenului), cu manifestări de activitate (febră, pierdere în greutate, …)
  • Printr-un eveniment care dureaza de luni de zile (si atunci nu mai vorbi de criză blastică, dar de evoluția explozie) poate exista o transformare către o leucemie acută, în general, cu puține sau fără negociabil
  • Terapia

    boala la stânga pentru a se duce la moarte, în general, pentru incident cerebro-vasculare, cu o supraviețuire mediană de 18 luni. Apoi, principiile de tratament sunt:

  • pentru a reduce riscul de tromboza
  • a minimiza riscul de evoluția în leucemie mieloidă acută
  • terapia posibil complicatii, inclusiv hemoragie, tromboză și mâncărime
  • de la cea mai importantă complicație a preveni tromboza și risc tromboembolic crește cu creșterea Ht, obiectivul terapeutic este acela de a pastra Ht egal sau mai mic decât 45 în ambele bărbați și femei, în fapt, club creierul este oxigenat mai bine cu un Ht < 45 %.

    Pentru a face acest lucru:

  • hipertensiune arteriala
  • hiperlipemie/obezitate
  • diabet zaharat
  • fumul
  • în primis l’hidroxiuree, un inhibitor al enzimei de sinteza bazelor purinice
  • agenții alchilanți, sunt aproape cele mai utilizate
  • Fosfor 32 (32P): o dată folosit, se vede, totuși, că accelerată de multe ori la pacienții cu o evoluție rapidă spre leucemie acută
  • nterferone-α: este o alternativă bună, recomandată mai ales în tratamentul de tineri (sub 40 de ani), asigurați-vă că pentru a verifica eritrocitoza și trombocite, dar n-a fost aprobat din cauza lipsei de studii clinice specifice în această privință
  • lAnagrelidă este un inhibitor al campeggiamento de megacariocite, acționând astfel în mod eficient pe trombocite, dar este specific pentru numărul de trombocite
  • Un lucru important este faptul că studiul clinic a fost un studiu randomizat controlat (tratament versus placebo) a demonstrat că, pentru acțiunile sale antiagregante plachetare, o doză mică de aspirină (100 mg pe zi) sunt un mare avantaj pentru un pacient cu policitemia vera în termeni de supraviețuire.

    Înainte de a stabili tratamentul de eritrocitoza, este esențial să se uite pentru cauza, pentru că dacă poliglobulia este secundar, de exemplu, din cauza o insuficiență respiratorie, în anumite limite, creșterea numărului de eritrocite, are un efect compensatoriu benefic, atunci pacientul nu ar trebui să fie salassato, dar dincolo de o valoare de Ht > 56 % trebuie, cu toate acestea, continua să sângereze, deoarece vâscozitatea sângelui devine astfel ca pentru a anula efectul compensatoriu.